PRESUS ANEMIA POST SC

 

BAB III

TINJAUAN KASUS

 

A.      Pengumpulan Data Dasar

Tanggal         : 26 September 2021

Jam                : 20.00 WIB

Tempat          : Ruang Mawar l

A.  Data Subyektif

1.    Biodata

Nama Ibu        : Ny.S                                                              Nama Suami    : Tn. M

Umur               : 37 Tahun                                                       Umur               : 40 Tahun

Agama             : Islam                                                             Agama             : Islam

Suku                : Jawa                                                              Suku                : Jawa

Pendidikan      : SD                                                                 Pendidikan      : SD

Pekerjaan         : IRT                                                                Pekerjaan         : Pedagang

Alamat             : Jl. Arjuna GG 14 A no 115, Slerok 02/03, Tegal Timur

No RM                        : 1005015

2.    Alasan Datang

Pasien datang dari Instalasi Bedah Sentral (IBS), terpasang infus Ringer  Laktat (RL) dan Dower Cathethe r(DC) / Kateter.

3.    Keluhan Utama

Ibu mengatakan merasa mual, lemah dan lemas.

 

 

4.    Riwayat Obstetrik dan Ginekologi

Ke

Umur Kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Persalinan

Nifas

Keadaan Anak

Hidup

Meninggal

Spt

Tdk

Op

Umur

BBL

JK

Umur

Jk

Sbb

1

39 Minggu

Spt

-

-

Bidan

Normal

15 th

2800 gr

LK

-

-

-

2

38⁺⁴ Minggu

Spt

-

-

Bidan

Normal

8 th

3200 gr

LK

-

-

-

3

Hamil ini

 

5.    Riwayat persalinan yang sekarang

a.    Waktu persalinan    : 26 September 2021/ Jam 01.00 WIB

b.    Jenis persalinan       : Sectio Caesarea

c.    Penyulit persalinan : Tidak ada

d.   Bayi lahir jam         : 26 September 2021/ Jam 02.12 WIB

6.    Riwayat kesehatan

a.    Penyakit yang pernah diderita

·      Penyakit infeksi	:	Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi seperti TBC, HIV
·      Penyakit keturunan	:	Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung
·      Kecelakaan/trauma	:	Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan/trauma
·      Penyakit yang dioperasi	:	Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang dioperasi seperti tumor dan kanker
·      Penyakit organik	:	Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit organik seperti gagal ginjal

                                                                                    

b.    Kesehatan ibu sekarang

·      Penyakit infeksi	:	Ibu mengatakan sekarang tidak menderita penyakit infeksi seperti TBC, HIV
·      Penyakit keturunan	:	Ibu mengatakan sekarang tidak menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung
·      Penyakit organik	:	Ibu mengatakan  sekarang tidak menderita penyakit organik seperti gagal ginjal

 

c.    Riwayat kesehatan keluarga

·      Penyakit infeksi	:	Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit infeksi seperti TBC, HIV
·      Penyakit keturunan	:	Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung
·      Penyakit organik	:	Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit organik seperti gagal ginjal
·      Riwayat gemelli	:	Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat gemelli

 

 

7.    Kebiasaan sehari-hari

·      Pantangan makan	:	Ibu mengatakan tidak ada pantangan
·      Minum jamu	:	Ibu mengatakan tidak minum jamu
·      Obat-obatan	:	Ibu mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan
·      Miras/merokok	:	Ibu mengatakan tidak mengonsumsi miras/ merokok
·      Memelihara binatang	:	Ibu mengatakan tidak memelihara binatang

 

8.    Riwayat obstetrik

a.    Riwayata haid

Menarche                            : 12 Tahun

Siklus                                  : 28 Hari

Lama                                   : 7 Hari

Dysmenorhea                      : Tidak ada

HPHT                                 : 18 - 12 - 2020

HPL                                    : 25 - 09 -2021

 

b.    Riwayat penggunaan kontrasepsi

·      Jenis kontrasepsi	:	Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan
·      Lama	:	Ibu mengatakan sudah menggunakan selama 6 tahun
·      Keluhan	:	Ibu mengatakan tidak ada keluhan
·      Alasan lepas	:	Ibu mengatakan ingin hamil lagi
·      Rencana	:	Ibu mengatakan akan menggunakan kontraspesi suntik 3 bulan kembali
·      Alasan	:	Ibu mengatakan sudah nyaman dengan dengan KB tersebut.

 

9.    Kebutuhan sehari-hari

Kebutuhan sehari-hari
Sebelum Hamil	Sekarang ( Nifas )
a.      Pola nutrisi Makan             : 3 kali sehari Porsi               : 1 piring penuh Jenis               : Nasi, lauk, sayur Macam           : Bervariasi Gangguan  : Tidak ada Minum   : 7-8 gelas/hari Jenis           : Air putih Gangguan : Tidak ada	3 kali sehari 1 piring penuh Nasi, lauk, sayur Bervariasi Tidak ada       7-8 gelas/hari  Air putih       Tidak ada
b.     Pola istirahat Siang          : 2-3 jam Malam        : 8-9 jam Gangguan : Tidak ada	1-2 jam        7-8 jam        Tidak ada
c.      Pola aktivitas a)      Ibu mengatakan melakukan aktivitas/pekerjaan ibu rumah tangga dibantu keluarga	Ibu mengatakan melakukan aktivitas/pekerjaan ibu rumah tangga dibantu keluarga
d.     Pola personal hygiene Mandi                    : 2 kali sehari Keramas    : 3 kali seminggu Gosok gigi    : 2 kali sehari Ganti baju     : 2 kali sehari	2 kali sehari          3 kali seminggu          2 kali sehari          2 kali sehari
e.      Pola seksual Frekuensi  : Sesuai kebutuhan Gangguan              : Tidak ada	Frekuensi  : Sesuai kebutuhan Gangguan  : Tidak ada
f.      Pola eliminasi BAB             : 1-2 kali sehari Warna           : Kuning Konsistensi   : Lunak Gangguan              : Tidak ada BAK            : 5-8 kali sehari Warna        : Kuning jernih Gangguan  : Tidak ada	1 kali sehari          Kuning          Lunak          Tidak ada          5-8 kali sehari          Kuning jernih          Tidak ada

 

10.    Data psikologis

·                    Status anak yang dikandung	:	Ibu mengatakan status anak yang dikandung adalah sah
·          Tanggapan ibu atas kehamilannya	:	Ibu mengatakan sangat senang atas kehamilannya
·           Tanggapan suami dan keluarga	:	Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang  atas kehamilannya
·                    Kesiapan mental ibu	:	Ibu mengatakan sudah siap menjadi ibu

 

11.    Data sosial ekonomi

·                    Penghasilan	:	Ibu mengatakan penghasilan perbulan tidak tetap
·           Tangguang jawab perekonomian	:	Ibu mengatakan tanggung jawab perekonomian adalah suami
·                    Pengambil keputusan	:	Ibu mengatakan pengambil keputusan adalah ibu dan suami

 

 

 

12.    Data perkawinan

·                    Status perkawinan	:	Ibu mengatakan status perkawinannya sah.
·                    Perkawinan ke-	:	Ibu mengatakan tanggung jawab perekonomian adalah suami
·                    Lama perkawinan	:	Ibu mengatakan lama perkawinannya adalah 16 tahun

 

13.    Data spiritual

Ibu mengatakan rajin beribadah seperti sholat 5 waktu dan mengaji

14.    Data sosial budaya

Ibu mengatakan di daerahnya ada budaya puputan

15.    Data pengetahuan umum

Ibu mengatakan sudah mengatahui cara menyusui yang baik dan benar

 

B.  DATA OBYEKTIF

1.    Pemeriksaan Fisik

a.    Kesadaran               : Composmentis

b.    Keadaan umum      : Lemas dan pucat

a)    Tanda-tanda Vital

Tekanan darah   : 110/70 mmHg

Nadi                   : 80 x/menit

Suhu                   : 36,5ºC

Respirasi            : 21 x/menit

b)   Tinggi badan      : 149cm

c)    Berat badan

Sebelum hamil   : 49      kg

Selama hamil      : 59      kg

Sekarang            : 55      kg

c.    Pemeriksaan fisik

Kepala                    : Mesocephal

Rambut                   : Bersih, tidak ada ketombe

Muka                      : Simetris, tidak ada oedema

Mata                       : Simetris, conjungtiva anemis

Hidung                   : Simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret

Leher                      : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe

Aksila                     : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Dada                       : Simetris, tidak ada bunyi whizing dan ronche

Abdomen                : Terdapat luka  bekas operasi

Genitalia                 : Tidak ada pembengkakan

Anus                                   : Tidak ada hemoroid

Ekstermitas                         : Atas   : tidak oedema

                                             Bawah: tidak oedema dan varises

2.    Pemeriksaan Obstetrik

a.    Muka                      : Tidak ada oedema

b.    Mamae

Puting susu             : Menonjol

Kolostrum               : Sudah keluar

Kebersihan              : Terjaga

c.    Abdomen

Luka bekas operasi : Ada luka operasi

TFU                        : Setinggi pusat

Kontraksi                : Keras

d.   Genitalia

Vulva/vagina          : Tidak ada pembengkakan atau odema

Luka perineum        : Tidak ada luka perineum

PPV                                    : ±50 cc

Katerisasi                : Terpasang kateter

3.    Pemeriksaan Penunjang

a.    Pemeriksaan laboratorium  : HB: 8,6 gr% , Golda: A

b.    Pemeriksaan rontgen          : Tidak dilakukan

c.    USG                                   : Tidak dilakukan

B.       Interpretasi Data Dasar

1.    Diagnosa (Nomenklatur)

Ny S , usia 37 tahun, P3 A0  post sectio caesarea dengan anemia sedang.

2.    Masalah

Ibu mengatakan merasa cemas dengan keadaannya.

3.    Kebutuhan

Dukungan moril dari tenaga kesehatan

C.      Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial

Anemia Berat

D.      Identifikasi Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera

Kolaborasi dengan dokter  Sp. OG dan ahli gizi

E.       Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

1.    Beritahu ibu hasil pemeriksaan.

2.    Anjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering.

3.    Anjurkan ibu untuk makan-makanan yang banyak mengandung zat besi.

4.    Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

5.    Lakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG.

6.    Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi.

F.       Melaksanakan Perencanaan

1.    Memberitahu ibu hasil pemiksaan yaitu Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, suhu 36,5º C. Respirasi 20x/menit, hb 8,6 gr/dl dan dari hasil pemeriksaan  ibu mengalami anemia sedang.

2.    Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering dengan porsi sedikit dan hangat.

3.    Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang banyak mengandung zat besi seperti daging, sayur-sayuran yang berwarna hijau, ati ayam, ati sapi dan kacang-kacangan.

4.    Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu saat bayi tertidur ibu istirahat dan tidur.

5.    Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp. OG.

Advice dokter yaitu transfusi darah 2 kantong  Packed Red Cells (PRC) tanggal 27 september 2021 dan terapi injeksi  ceftriaxon 1 ampul/ 2x1gram IV, mefenamid acid 3x 500 mg tablet, embion 2x1 mg tablet dan injeksi furosemid 1 ampul/ 20 mg setelah transfusi darah 2 kantong dan premedikasi injeksi dexamethasone 1 ampul IV.

6.    Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam memberikan makanan yang sesuai dengan kebutuhan.

G.      Evaluasi

1.    Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.

2.    Ibu bersedia untuk makan sedkit tapi sering.

3.    Ibu bersedia untuk makan-makanan yang mengandung zat besi.

4.    Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup.

5.    Kolaborasi dengan dokter sudah dilakukan.

6.    Kolaborasi dengan ahli gizi sudah dilakukan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal           : 27 September 2021

Jam                  : 08.00 WIB

Tempat            : Ruang Mawar

I.         SUBYEKTIF

Ibu mengatakan masih lemas

II.      OBYEKTIF

Keadaan umum           : Lemas

Kesadaran                   : Baik

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi                            : 80x/menit

Suhu                            : 36,5℃

Respirasi                      : 20 x/menit

Mata                            : Conjungtiva anemis

III.   ASESSMENT

Ny. S Umur 37 tahun, P3 A0 post sectio caesarea hari ke 2 dengan Anemia Sedang

IV.   PLANNING

1.        Observasi kedaaan umum ibu, vital sign, TFU

Evaluasi                : Keadaan umum ibu baik, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80x/ menit, Suhu: 36,5 ℃, Respirasi: 20x/menit.

2.        Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup saat bayi sedang tidur.

Evaluasi                : Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup.

 

 

3.        Anjurkan ibu untuk makan makanan bergizi dan  mengandung zat besi

Evaluasi                : Ibu bersedia untuk makan makanan yang banyak dan mengandung zat besi seperti daging, sayur-sayuran yang berwarna hijau, hati ayam, hati sapi dan kacang-kacangan.

4.        Beritahu ibu akan dipasang tranfusi darah dan sebelumnya akan di beri terapi injeksi premedikasi yaitu injeksi dexametasone 1 ampul extra secara IV.

Evaluasi                : Ibu sudah terpasang tranfusi darah yang pertama dan injeksi premedikasi dexamethasone 1 ampul IV sudah diberikan.

5.        Pantau bila ada reaksi alergi terhadap tranfusi darah

Evaluasi                : Reaksi alergi tranfusi darah tidak ada ( tidak ada gatal-gatal dan kemerahan pada kulit).

6.        Berikan  terapi obat sesuai advice dokter

Evaluasi                : Asam mefenamat 3x1 tablet sehari, Embion 2x1 tablet sehari, infus NaCl  20 tpm setelah tranfusi darah yang pertama selesai.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal           : 27 September 2021

Jam                  : 10.00 WIB

Tempat            : Ruang Mawar

I.         SUBYEKTIF

Ibu mengatakan masih merasa lemas

II.      OBYEKTIF

Keadaan umum           : Cukup

Kesadaran                   : Composmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi                            : 83 x/ menit

Suhu                            : 36,7 °C

Respirasi                      : 22x/menit

Mata                            : Conjungtiva anemis

TFU                             : 1 jari dibawah pusat

III.   ASESSMENT

Ny. S Umur 37 tahun, P3 A0 post sectio caesarea hari ke 2 dengan Anemia Sedang

IV.   PLANNING

1.        Observasi keadaan umum, vital sign, TFU

Evaluasi                : Keadaan umum ibu baik, TD: 110/70  mmHg, suhu: 36’7℃, Nadi: 83x/menit, Respirasi: 22x/menit. TFU 1 jari dibawah pusat.

2.        Beritahu ibu bahwa akan dipasang tranfusi darah

Evaluasi                :  Ibu sudah terpasang tranfusi darah yang ke dua.

3.        Pantau bila ada reaksi alergi terhadap tranfusi darah

Evaluasi                : Reaksi alergi tranfusi darah tidak ada ( tidak ada gatal-gatal dan kemerahan pada kulit).

4.        Berikan terapi sesuai dengan  advice dokter

Evaluasi    : Embion 2x1 tablet sehari, asam mefenamat 3x 1 tablet sudah diberikan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal           : 28 september 2021

Jam                  : 11. 00 WIB

Tempat            : Ruang Mawar

I.         SUBYEKTIF

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

II.      OBYEKTIF

Keadaan umum           : Baik

Kesadaran                   : Composmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi                            : 80x/menit

Suhu                            : 36,5 ℃

Respirasi                      : 20x/menit

Mata                            : Conjungtiva tidak anemis

TFU                             : 1 jari dibawah pusat

Hb                                           : 9,8 gr/dl

III.   ASESSMENT

Ny. S Umur 37 tahun, P3 A0 post sectio caesarea hari ke 3 dengan Anemia Sedang

IV.   PLANNING

1.        Observasi keadaan umum

Evaluasi                : Keadaan umum ibu baik.

 

 

2.        Kolaborasi dengan dokter untuk pelepasan infus, DC (kateter) dan ganti balut luka operasi

Evaluasi                : Infus dan DC sudah dilepas dan ganti balut luka sudah dilakukan ( luka sudah kering).

3.        Kolaborasi dengan dokter untuk  rencana pulang

Evaluasi                : Ibu sudah diperbolehkan pulang.

4.        Beritahu ibu edukasi sebelum pulang tentang :

a.     Makan-makanan yang bergizi seimbang dan tinggi akan zat besi yaitu makan-makanan yang mengandung karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan makan-makanan seperti daging, sayuran berwarna hijau, kacang-kacangan, hati ayam dan sapi.

Evaluasi                : Ibu bersedia makan-makanan yang bergizi seimbang dan tinggi akan zat besi.

b.     Tanda bahaya nifas yaitu demam lebih dari dua hari, perdarahan dari jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, ibu terlihat sedih, murung, menangis tanpa sebab, bengkak pada wajah, tangan dan kaki, sakit kepala, kejang-kejang, dan payudara bengkak, merah serta rasa sakit.

Evaluasi                : Ibu sudah tahu tanda bahaya nifas.

5.        Beritahu ibu untuk istirahat yang cukup seperti tdur siang 2-3 jam dan istirahat malam 8 jam

Evaluasi                : Ibu bersedia untuk istirahat dengan cukup.

6.        Beritahu ibu tentang personal hygiene seperti, mandi 2 kali sehari, ganti balut dan jaga perawatan luka operasi dengan cara menjaga daerah luka operasi tetap kering

Evaluasi                : Ibu bersedia untuk mandi 2 kali sehari, ganti balut dan menjaga area luka operasi tetap kering.

7.        Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi pulang dan beritahu cara meminumnya

Evaluasi                : Terapi mefenamat acid 500mg 3x1 tablet sehari, Embion 2x1 tablet sehari, cefadroxil tab 500mg 3x1 tablet sehari sudah diberikan dan ibu bersedia meminumnya dirumah sesuai aturan.

8.        Beritahu ibu untuk kunjungan ulang setelah 3 hari dan bila ada tanda-tanda bahaya nifas untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat

Evaluasi                : Ibu bersedia untuk kunjungan ulang dan ke fasilitas kesehatan terdekat apabila ada tanda-tanda bahaya nifas.